事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8DD9E9E76612DB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／28に翌日分の点滴準備を行った。10／29分の注射ワークシートを確認し点滴を準備したが、間違って10／3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265ED18771AACFCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩拮抗薬は本来麻酔科医師の指示のもとで準備し、保管場所は麻酔器や患者のそばではなく、患者カートの上に置くこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498994EB2C8B6B66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室において、麻酔科研修医がTIVA麻酔予定の患者に術中の昇圧薬としてエフェドリンを準備していた。生食９ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BA69B09375D0C44
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
徐脈で救急搬送された患者。来院時ＨＲ３０〜４０台。救急Ｄｒより「５０％Ｇｌｕ２Ａ＋Ｈｕ?Ｒ４ｕ」のオーダーが出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H655AA2323890BDA7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水から14mL抜いてからヘパリンを混入する指示であったが、生理食塩水100mLのまま、ヘパリンを混入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FE387DAB24E629
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食溶解液キットＨとセフトキアリソンＮａ１ｇをダブルチェックし、溶解しルートをつなぎ点滴実施。看護師２人で実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95DB2FF2D85A9A4E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時からホスカビル２５０ｍｌのうち、７５ｍｌを３０ｍｌ／ｈで投与する指示があった。 １１時４５頃、ペアの看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACABD0D2FDF4CB41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌の多発他臓器転移、特に転移性肝腫瘍増悪による病状進行のため入院。現在癌性疼痛あり、【危】ナルベイン注【2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2C9CD616794695E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月8日10時半頃に当日からの化学療法のオーダが入っていることに薬剤師Aが気付いた。臨時採用品で在庫のない薬だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC553AA1D23243567
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018年8／28に処方された薬剤の内服セットした。8／30に出勤した際、前日の夜勤看護師から朝食後内服のアロ...
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