事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B4A051511CAFA35
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベースロック未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D1100940CC28E1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が急変し、総室から個室に移動することとなった。ベッドサイドモニタが必要だと判断し、個室に準備した。他のスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4A130ABD1C3452
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はHassab手術の器械出しの交代として手術に入っていた。 脾臓周辺の剥離が終了し、脾静脈の切離に入った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70D55A7889DA43C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DCの機械チェック時、DCパッドとコードが本体機器と接続されており、簡易動作チェックを行った。ペーシングチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762E1D0D48AA2387
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD42B3FE202DF752
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月２６日 ７：４０ ＮＰＰＶ（米国レスピロニクス社製Ｖ６０）から酸素カニューラ５Ｌに変更し口腔ケア実施。ＳＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0C2B4F7830EA734
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB514480C90495712
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師Ａが麻酔を担当していたが手術が長引き、当直のため他病院に戻らなければいけない時間になった。外科医師Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB669DB7E85260DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者との交代後、呼吸器の設定が医師指示と異なっていることを発見。本来の設定はFiO2：30％であったが、発見...
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