事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C17B3015F5D11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/7人工骨頭挿入術施行。術後は大腿骨連携パスに従い、点滴による抗生剤投与を行っていたが、5/11より抗生剤内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15990C2A1B7FDBA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175389B45D2969D1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当研修医から「カルチコール注射液8．5％5mL×２Aを静注」と口頭で指示あり、注射のオーダがあった。看護師A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8DD9E9E76612DB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／28に翌日分の点滴準備を行った。10／29分の注射ワークシートを確認し点滴を準備したが、間違って10／3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265ED18771AACFCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩拮抗薬は本来麻酔科医師の指示のもとで準備し、保管場所は麻酔器や患者のそばではなく、患者カートの上に置くこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3541DEECD89A7196
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2017年12月6日日勤者より申し送りを受け、患者のもとへ向かった。夜勤のチームメンバー1人と当事者、日勤者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498994EB2C8B6B66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室において、麻酔科研修医がTIVA麻酔予定の患者に術中の昇圧薬としてエフェドリンを準備していた。生食９ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H506F1A8E1277CCC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18：00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BA69B09375D0C44
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
徐脈で救急搬送された患者。来院時ＨＲ３０〜４０台。救急Ｄｒより「５０％Ｇｌｕ２Ａ＋Ｈｕ?Ｒ４ｕ」のオーダーが出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C045A3B51468659
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄に対して腰椎椎弓切除術中に投与したセファゾリンでアナフィラキシーショックを起こし、救命センター入...
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