事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H769AC099D95647A0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3PM。注射の払い出し時、取り揃えシール貼りを薬剤助手が行った後、最終鑑査を行う際スロンノンHI注とセルシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H787C745836D07B8F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに初めての化学療法であるFOLFOX + Pmab のオーダーがあり、7月23日の定時注射にセットされた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2C9CD616794695E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月8日10時半頃に当日からの化学療法のオーダが入っていることに薬剤師Aが気付いた。臨時採用品で在庫のない薬だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8CB4B6774B75051
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日日勤帯、定期注射払い出しの際、生食2L(1袋×6)のところ生食1L(1袋×6)を集めてしまい、そのまま鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF37518E11804CD79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期注射払い出しの際、SPDにより集計表のピッキングが行われたが、薬剤の数量・置き場所が間違えていた。そのこと...