事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265ED18771AACFCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩拮抗薬は本来麻酔科医師の指示のもとで準備し、保管場所は麻酔器や患者のそばではなく、患者カートの上に置くこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498994EB2C8B6B66
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室において、麻酔科研修医がTIVA麻酔予定の患者に術中の昇圧薬としてエフェドリンを準備していた。生食９ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5017511C456D25FE
報告年:
2018
事例の概要:
輸血
事例の内容
自己パックのラベル血型記載間違い 低置胎盤にて帝王切開適応になった患者の手術中に、医師から自己血を戻すよう 指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4A130ABD1C3452
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はHassab手術の器械出しの交代として手術に入っていた。 脾臓周辺の剥離が終了し、脾静脈の切離に入った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H785D617CCE612F38
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
9時ＯＰＥ室への申し送りの際に外来カルテ、クリニックカルテ、IDカードが次のOPEの患者の物であり、患者間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80C0A4B1B24E5485
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外科外来から入室した。手術室看護師が患者に、シップや金属のものを身につけていないか確認した。患者は「はい」と答...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4F025B50D5C4EDF
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
7／23 小切開下左心耳閉鎖術＋右・左大腿動脈バイパス術予定の患者。 8：20頃に当日麻酔科医による麻酔使用の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB514480C90495712
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師Ａが麻酔を担当していたが手術が長引き、当直のため他病院に戻らなければいけない時間になった。外科医師Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB6C743FFEC5A887
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
on pumpbeathing CABGのカニュレーション後、左内胸動脈から左冠動脈へ吻合する際に8‐0プロリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7FCEA15FA86265
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
下肢創処置の器械出しについていた。外回り看護師は一元化で病棟の看護師であり、手術30分前に手術室に降りてきた。...
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