事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02249098A446725E
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
10時30分より透析のため、10時20分に訪室。訪室時に患者が不在のため病棟内を捜索。病棟内にも不在であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A924FC1CED64B5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に2人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0312D2C7AD6BA668
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
10時頃、入院患者の採血が提出されたが検査結果報告済みであった。病棟への確認で、バンコマイシン投与前に採血すべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084246C3606BB7D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
6/26中毒疹疑いで入院し、20:30に発熱、息苦しさ、顔面・眼瞼・頚部の腫脹増悪を認めたため主治医へ報告し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F392A7AAEF7561
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤飲
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15990C2A1B7FDBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175389B45D2969D1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当研修医から「カルチコール注射液8.5%5mL×2Aを静注」と口頭で指示あり、注射のオーダがあった。看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2041B4F92BD2EEC2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
0時ラウンド時に右上肢の安全帯の紐が取れていたたため結び直した。2時ラウンド時に訪室すると頬のテープだけ残り、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25481197518B67CF
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12/1 朝の回診で下肢のふらつきがあったため車椅子移乗は看護師の見守りで施行することを伝えていた。担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C1B589517F59DA5
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻栄養挿入されている患者。自己抜去歴あり、両手ミトン装着していた。3/4朝の注入中に、抜去していると他看護師...