事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15990C2A1B7FDBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0390985066DDFEF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸閉塞に対して胃瘻造設術後1日目である。アスパラカリウムの投与があった。PNS看護師と流量を確認し、60mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC90C3636E2E72F2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H506F1A8E1277CCC8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18:00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EFD31DFBC5B4888
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析患者は、透析室の体重測定機で重さを計ったスリッパを履いて車椅子で来られていた。しかし、当該患者は現在病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3541DEECD89A7196
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年12月6日日勤者より申し送りを受け、患者のもとへ向かった。夜勤のチームメンバー1人と当事者、日勤者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H629D133AE9BED0A4
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右視床出血脳室穿破でリハビリ入院中。左片麻痺あり改善は見られず。尿失禁や放尿もあり、知らせる事はできない。元々...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD79799E3ED91C4
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼の薬を注入し、クレンメを患者側にしていた。そのまま注入食を接続し、注入を開始した。開始30分後に訪室し、嘔吐...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0C2B4F7830EA734
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0F067F6FF16E905
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10:20頃 離床センサーがなり訪室すると自室の入り口近くで床に右側臥位でいる所を発見する。