事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E35111A87F86B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の17歳、患者。 11/22、午後に耳鼻科診察のため出棟していた。その際、呼吸器を持ち、出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BFBBBF89DA9471
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08367CA85166B49C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、患者へ装着した人工呼吸器の加温加湿器からアラームが鳴っていたため、原因を調査したところ回路接続場所が違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ECF6F71A0759310
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9／7に5ROOMでERCPを受ける患者。 患者の吸引を行おうと、内視鏡装置の後ろから、患者の頭元へ行くときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141116B424729700
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2014年1月に迷走神経刺激装置VNSを留置し、2016年8月に電池交換を実施した。交換した電池は、患者の設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9F714042032ACA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2015年11月に迷走神経刺激装置VNSを留置した。患者の設定条件使用下では電池は4〜6年もつ予定だったが、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCD07F7CEFB37A7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともと上記疾患にて気切管理をされていた。７/９に気管切開口より大量出血に対して緊急止血術施行。施行後にICU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50FA7ED34B34AEF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎骨折の手術を臨床工学技士、看護師で担当した。日勤帯では臨床工学技士が器械出しをしており、時間外になったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5615EA7B96242C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５月１１日ラパ胆ＯＰのため、手術用ベッドに造影時に使用予定のレントゲンカセッテをセットしていた。しかし、術中造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B5CDE7C5A01EF78
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処方されている内服薬を「イレウス管から投与」と主治医の指示があったため、6／7 21：30に内服薬をイレウス管...
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