事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F2769CF473A32
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062AA63A1B155D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0:23病院来院。CPRしながらカテ室入室すると医師より連絡あり、検査室の準備を行った。急性心筋梗塞の心原性シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007526667FAC6708
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D37417D478B37
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C3116AAF458DCF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした(床につくほど...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DF58ACA86E115E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師,麻酔科医,外科医,臨床工学技士,内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0223FE9EDFA2E620
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023FA31E04F7B0D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一度透析室で電流使用過多によりブレーカが落ちたことがあり、対策をするために、通常通りに運転している時の使用電流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BA1CED1F4E7D87
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にNPPV3時間離脱していたところCO2ナルコーシスになったため、11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037525C21211DB4D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/13肺炎にて入院後、急変し心停止・ROSC後の患者。8/13ICU入室後よりアークティックサン使用し36....