事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132A55E076F2C85E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産のためマグセント・ソルデム3A投与中の患者。 6/19日勤・長日勤で受け持っており、マグセント5ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280625713624367C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する機械を前日、業者と確認をした。手術で使用する順番や使用方法の説明を受けたが、全ての器械の左右の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B215E72946F23B9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C6DF6647FDF74B7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。(日中は8時か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307C5464B5635D1B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチンにて疼痛コントロールしている患者。本日の指示コメントにオキシコンチン10mg中止の指示あり。日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C881D304EC91B0F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝細胞癌/C型慢性肝炎に起因すると思われる低アルブミン血症により、急性心不全およびII型呼吸不全を来したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E824614CF0B6508
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療翌日朝、バイアスピリンとプラビックスの内服が必要であったが、確認を怠り、 翌朝配薬をしていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H726D49D36468EC0A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時定期薬の残りを渡すことについての情報収集が不足し、定期薬から飲む分の薬を渡すことが出来なかった。家族から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CD922EE98BCFB8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年6月29日17時33分 発行された処方せんに基づき調剤を行った。この時処方箋には『ビソプロロール0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87D7FB0193662572
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・メマリーOD20mg処方に対してメマリーOD錠5mgを調剤してしまった。