事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02770B693A3E7E5C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は退院する患者を受け持ち、退院処理を行った。 退院後、転院先から、診療情報提供書にネキシウムの記載があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A439093AA46F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/8夕食後、本人に夕食後薬を内服したか確認すると「間違えて朝分の薬も飲んでしまった」と報告あり。夕食後薬はフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F3559EE472A04F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
デバイス感染のため入院中の男性患者。糖尿病も合併している。昼食前にボグリボース1錠とレナジェル3錠を与薬するた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BB3EC20A1A30E1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障術後の患者。内服薬は自己管理しており、飲み忘れはなかった。9/3の術後よりセフカペンピボキシル塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B61C84E05D779C7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中国語のみしか話せずジェスチャーでコミュニケーションを図っていた患者。朝食後のセフカペンピボキシル塩酸塩錠を配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3132ACA0AADE4DE9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査より帰室後、免疫抑制剤と朝の内服をするよう説明。患者は自己管理であり、内服薬を床頭台に準備してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41BFFF2520CDF3B2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、院内処方のランソプラゾールを配薬、内服確認したことで、配薬、確認を終えたと思いケア予定をクリックした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H538288AC43E0EF86
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時にダイヤル式の酸素流量計で5L/min.を投与していた患者の酸素の流出が無い事を発見した。流量設定の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H634CDDC51499C8B5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリスロシンドライシロップの内服薬をオーバーテーブルに置いているのを見て、次に内服薬であることを眠前に話してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67E3666748B154D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発脳梗塞、2型糖尿病で入院中の患者。入院中は朝のインスリン固定打ちとスケール対応がされていた。退院出しの看護...