事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001D8DB386730E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026374D4CF25057D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2深夜帯のスタッフより、CHDF用の5%ブドウ糖液の量が多いのではないかと指摘あり。 5%ブドウ糖液250...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037525C21211DB4D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/13肺炎にて入院後、急変し心停止・ROSC後の患者。8/13ICU入室後よりアークティックサン使用し36....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043E97084C47E809
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045EA6F474AD9852
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/1の鼻培養でMRSA(+)あり。8/3バクトロバン処方されたが、物はNICCUに届かず、フロアに置いてあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064714596361DEF9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、血糖測定にチームナースが血糖測定に回った。 その際、患者Aは検査に呼ばれ、外来に降りていたため測定出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0661AA9C0E47AE2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月1日 肺炎にて入院、抗生剤治療開始。TAZ/PIPC「1瓶(4.5g)」でオーダーするところを、誤って「1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BFBBBF89DA9471
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DBCCF4DA22D772
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると化学療法の8/9のソルデム3A輸液が終了しており、逆血が起こっている状態であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8A251C069C731F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFIRI+RAM療法の患者 生食+ラムニスチンdiv.後、インフュージョンリアクションの経過観察目的で ...