事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1658件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00022AACCF3DF913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴（ソルデム３A)を60ml/ｈで夜勤が交換する。10時に60ml/ｈで滴下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00307CC251F6FED1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6階東病棟に8階東病棟の患者様の輸液類が小型搬送器で配送されてきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00363219FC3D02AD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg／dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0097DE1B2146E315
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＮＰＤ留置後、帰室時ビーフリード輸液５００ｍｌが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後１時間後再度訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0106C1BC768A953A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01287ADD92DF24E4
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
7／24 手術の患者の床頭台の上に採便の袋が置いてあり（後ろ向きで置いていたためラベルはみえなかった）、ＯＰＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014947B6D78A004B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3ｇ、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01600C9BFDA5E94A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。１１月２７日２３時頃より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CAB5D98D4FA468
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の切り替え前日(金曜日)、内服の処方確認を夜勤担当看護師が確認。その際に切り替え前のウプトラビ(朝・夕内服...
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