事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
832件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00022AACCF3DF913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴（ソルデム３A)を60ml/ｈで夜勤が交換する。10時に60ml/ｈで滴下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00363219FC3D02AD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg／dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014947B6D78A004B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3ｇ、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01600C9BFDA5E94A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。１１月２７日２３時頃より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EE93A7C85AD33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020B1A9BA13ACBB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年９月２６日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服１日管理中であった。１０月２４日当事者は、昼分の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02770B693A3E7E5C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は退院する患者を受け持ち、退院処理を行った。 退院後、転院先から、診療情報提供書にネキシウムの記載があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BA1CED1F4E7D87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にＮＰＰＶ３時間離脱していたところＣＯ２ナルコーシスになったため、１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032CCFBCCD67C75D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰ前中止薬であるロトリガ粒状カプセル２ｇを見落としてしまったため、患者がＯＰ前日である７／２４まで服用してし...
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