事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E88222BF829928B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８／８／１５（水）に他院医師から、ペースメーカ植え込み患者で基本レート設定が７０に対し、ＨＲが５０台で徐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78D20DE59954B9F1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9399D20A6D6D554
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
94歳女性、癌性疼痛のため、疼痛コントロール目的にてフェンタニルテープ6．7ｍｇ1枚、1．7ｍｇ1枚を貼付して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD8B7D199137ECD4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈ３０年７月９日の朝食後に内服すべきプレドニゾロン錠２５ｍｇが処方されておらず、深夜勤務帯の看護師は与薬してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD42B3FE202DF752
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月２６日 ７：４０ ＮＰＰＶ（米国レスピロニクス社製Ｖ６０）から酸素カニューラ５Ｌに変更し口腔ケア実施。ＳＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB2249B3C44C881
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年１１月１４日に胃のＥＳＤ目的で入院した患者。１１月１５日、手術室にて全身麻酔下により胃のＥＳＤ施行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6EC160DF8D1F16
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩引継ぎ時、「食事介助が終わっていないので、食事介助をお願いします」と申し受け、当該患者に食事介助を実施。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9682393558467FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨関節内観血的手術後第1病日の患者。11/26の下肢静脈エコーで、右ヒラメ静脈にDVTありと診断あり。片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE8A21A67DE8AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泥状便が続いていいる患者で、自ら腹圧を自らかけることができず、指示も通らない。他看護師と相談し、グリセリン浣腸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA07A1FD6D07ECD6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に業者の器械を使用した。手術後に器械を酵素に浸ける際、3連板の上で器械を分解、部品があることを確認、酵素に...
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