事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C499DC78830B1B7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分の血糖測定施行、グラルギンの指示があることを指示をみて確認。夕食前の指示であったため「食直前」の札...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1579BD68A490E0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/3(金)10時搬送便にてスローケー錠計14錠払い出すところ、誤ってクエン酸第一鉄Na錠を14錠払い出してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A8AC2D91E657E22
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケーのところクエン酸第一鉄Naを調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDC2BA386E450D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4に自宅退院となるため、内服薬自己管理を説明施行。朝食後薬のみであり、午前中に翌日分からの朝食後薬を患者へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26DDFF7AD15323AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の80歳男性。清拭の際背部に右腰部の上に9/25付けのイクセロンパッチが貼られていた。日付が前日と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94A29F0277BE21A9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、14時に抗生剤の点滴指示があり、薬局でミキシングされ病棟で投与前に確認中であった。薬局からあがってきた薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96FFFF1C786B2F1B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/27の昼食後薬のプログラフカプセルが内服されていないことに翌日の日勤帯で発覚する。主治医へ報告した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E87CF04D56B90EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
80歳代トタール術後6日目の患者。朝8時に朝食後薬を配薬し、内服を確認せずに退室。その後、訪室し本人から内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA207909BB3E6118
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1包化の持参薬を自己管理していた患者。一部薬剤(バクタ)が1包化されていないと看護師が思い込み、新たに院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D1180849ED5920
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。10時に抗生剤投与があったが、業務が重なり、自分では投与が不可能と判断。他看護師へ、...