事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9419EEC732DFCE00
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG後2日目の患者。8/8よりメイン(5%ブドウ糖)にヘパリン10000単位が混注され20ml/hで投与さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7B1B34AA1C258D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者の間接介助とPACUを担当していた。患者帰室後、未使用のエスラックス50mg1Vを鍵管理の保冷庫に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB8722080A6CFA7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤施行前に刺入部確認する。その後5分後も確認する。抗がん剤治療中15分後のバイタル測定行おうとすると閉塞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA77FA4251B719119
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプ使用しヘパリン2.5ml/hで投与中。輸液ポンプのアラームが鳴り、他看護師よりメインの点滴終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E751401F8A7FB0F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:00 メロペネム点滴静注0.5g+生理食塩液(キット)100mLを準備する。先に行っていたイントラリポス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46D1D21833FD579B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症で後方固定術術後1日目の患者に10時の抗生剤を投与し、離床を実施。離床前にルート整理し、利き手に持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE35E9C8C3F10C458
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。500mlソルデム3AにヘパリンNa5mlを混注した持続点滴をしていた。6時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF63E3DB1619A84
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
既往にCOPDあり。術後18時にICU入室。 準夜より酸素92%を下回るため酸素マスク4Lで継続と申し送りあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4D643D2049525AE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来で診察中、外耳道内を観察するために耳鏡を使用した。その際耳鏡用チップの装着を忘れ直接観察してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF614768DB70FA27
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術前の患者を夜勤で受け持った。術前に抜歯を行っており、他科より抗生剤の内服(セフカペンピボキシル塩酸塩錠)...