事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
255件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A58C7E424E4BB89
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｂ型解離にて保存的治療３日目の患者。２日前に疼痛に対しフェンタニル開始となっていた。午前に病棟へ転棟後、病棟看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA403F7E3F6A24C6A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/14の朝、本人の希望で持参薬のムコダイン、タリオン、メジコンが開始になったことを夜勤明けの看護師から申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6673C696CE852C7E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右MCAのアテローム血栓性脳梗塞で入院中の患者。現在内服トレーニング中。夜勤帯で朝食前に患者の部屋を訪室した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD816D46FC814606E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/2、卵巣腫瘍に対して腹式単純子宮全摘出術、付属器摘出術、大網切除術を施行された患者である。 準夜帯の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5E99FBC892B4BD9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８／７の日勤帯でＰＣＩ後ＩＣＵへ帰室した。スワンガンツカテーテルが挿入されていたためＰＡＰ・ＲＡＰの圧ラインを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60E5051B395CA631
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後、点滴側管よりIV-PCAポンプ（フェンタニル4A+生食16ｍｌ）が1ｍｌ/ｈで投与され病室に戻り、帰室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9FB87919F490D4F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は8時、20時にロピオン静注50ｍｇ+生食50ｍｌの指示を出していたが、実際には10時、22時に施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCC0CF93B6F1D391
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２９の朝食後薬を内服後、吐きだしてしまったため、翌日分を内服。医師に不足分の処方を依頼した。日勤帯の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312CB24809206E2C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PNS間では情報共有できており、当事者はワークシートにも補正ありとメモしていた。 投与時は休憩時間中でペアが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6188C205B18A6C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：30に血糖測定を実施し、BS242mg/dlで血糖カードの9/4の血糖測定のみという記載を見てインスリン...
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