事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C130F4A8FD09836
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師点眼の患者。６時に１０時のブロムフェナクを点した。その後６時にブロムフェナクはないことに気づいた。日勤看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3144E53A95798F10
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日(カテ2日前)にパスの展開がうまくできていなかった。 入院翌日(カテ前日)、パスの展開ができていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65191AA8B0DCEAD1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミフェンタニルを熔解せず、生食のみを投与してしまった。レミフェンタニルを熔解に使用する生食４０ｍｌをシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB23C0DADDB0EAA23
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩後、胎盤用手剥離後の患者であったため、医師よりセフメタゾールＮａ静注用１ｇ１Ｖを側管より３日間朝夕で投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96E5ED38CCF83041
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支炎のため入院の方。連日発熱が続いている。 11／14 17：00 カルボシステイン500mg錠、 アスベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF317B762DCBF5E13
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎突出にて全身麻酔下で下顎前突出手術が施行され、手術は予定通り終了した。この日は残り担当であったためリーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA03805069E15C0F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペＢＯＸのトレイに充填する際、エフェドリン（定数2Ａ）を充填するところ、間違えてノルアドレナリンを1Ａ充填し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D981FC181BCD449
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
すでに処方、投薬済みに薬剤の処方箋がカルテにもう１枚あった。処置室にて医師より処方箋が発見された。薬剤師に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2800F7A4695FFD60
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器の設定がNIVモードになっており、温度32.0〜33.0度に低下しているのを機器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2B323975B4F9B2E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/17opeの術後点滴のラクテックが80ml/hの指示あり、滴下を合わせて14:30に投与したつもりだったが...
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