事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158BF459AC657398
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/26 夕食後に内服するウテメリンの残がなかった。 主治医が当該患者を診察中であったため、薬剤師より「この...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC353D37F31D81D07
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クーパーを誤ってゴミ箱に捨ててしまった 病棟処置室で患者のドレーンを抜去する際、攝子とクーパーを出した。 膿盆...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2ACD2420A02CD92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒックマンカテーテルより、DOB持続投与中の患者.担当看護師は朝の点滴確認の際に点滴台とシリンジポンプの固定ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BBCE1D545286DA3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻より薬剤投与している患者。入院当日の夜のことである。 22時に内服の注入あり。持参の漢方薬は全部で4種類あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71D3CF924B0B33D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠38週の破水・分娩誘発中の妊婦にの受け持ちをしていた。GBS陽性であり、8時間おきの抗生剤投与が必要であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F05A56C4AB6999
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で更新予定の点滴準備を行っていた。自分の担当患者のダブルチェックを看護師Aに依頼した。その後、当該患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFD7DFA69918DC3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
関節鏡下靱帯断裂形成手術の器械出し看護師を担当していた。術中に医師が、関節内へ侵入する経路の位置確認として1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D74C86CD36563C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AV インパルスを装着していたが、電源が入っておらず、5時間程度AV インパルス稼働していないまま過ごされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDAD958D5D9C1146
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガーゼカウントの間違い 午前9時 分娩室入室した際、ガーゼカウント実施 深夜で分娩セットを開いた助産師に確認 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2543B77358025371
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リハビリから帰ってきた患者からエレベーターホール前で声を掛けられ、シリンジポンプが支柱から外れ下まで落ちている...