事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE194BA5D3F18DC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／27、21：30、患者から「不安の薬が飲みたい」と訴えがあり、カルテで指示を確認。配薬カートを確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E2349C6EEBB3C04
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯担当看護師が虫垂炎の術後、病室で心電図モニターを装着しようとした際、入院時から心電図モニターが装着されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99791CA4CF8088C0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：00 医師が来棟し、退院の指示あり。 紹介元への診療情報提供書やCD‐Rがあると口頭で指示あり。電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E859853CD4E514C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日帯で日勤者よりグロブリン投与中であり、ヘパリンは止めているためグロブリンが終了後ヘパリンを再開するよう申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A8720C79E744F22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PLE加療中の患者。ヘパリンの持続点滴を行っていた。午後訪室時、軽度刺入部が腫脹してるようにも見えたため、生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE9E432A94575C7D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で末梢点滴の自己抜去があったため日勤帯で再確保を行った。その際に持続で生食とヘパリン入りの生食がつながっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D088DCE0588F7FB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性虫垂炎で緊急手術を行なった。手術中、アセリオ（アセトアミノフェン）1000mgを19：33から約30分かけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0B542C9E983CC82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体圧分散寝具のコードが右頭側のベッド柵にくくりつけられたままでコンセントに接続されず、稼働していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB0812E80B4EE11D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤帯で多発骨折の患者を受け持った。 患者はロキソプロフェン毎食後＋ランソプラゾール朝食後を定期内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0D0FF5BCCE76351
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入し気管挿管後、術野が左耳であるため麻酔器を手術台の右下側に移動させたが麻酔器配管のパイピングが手術台の...
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