事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DF58ACA86E115E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師，麻酔科医，外科医，臨床工学技士，内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA0F452A7D793CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターで心電図を監視中の患者で、心電図送信機の電池が切れて送信できず2時間程度心電図の記録ができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195553DA284CE613
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時半頃、患児の父が来院。病室で退院の荷物をまとめていた。17時40分頃、「会計確認をしました。」とスタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FD7CC1DC2E97F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａに渡すはずの松葉杖を患者Ｂに渡してしまったため、会計処理（自費購入の為、自動販売機にて松葉杖購入カードを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5B282CB836953B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
娘より持参薬を返してもらっていないと訴えがあり、遅出看護師より当事者に9月21日の昼に手渡したと報告あり。詳細...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H417ED5B2D9A4018E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門管癌多発転移ターミナルの76歳男性 ポート挿入中afでワソラン内服中 17時呼吸困難を訴えSAT80％台低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4495F8FE72D15237
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａ：肺腺癌で疼痛コントロールを行っている患者。８／１６夕よりノバミンの処方が朝夕で開始となっていた。８／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA904E0BCCC4E43
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃指示書で夕食分の内服薬をダブルチェック施行。18時にオキシコドンを準備した。指示コメントに「オキシコド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5547CD50F0DE4F8E
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
次回受診時の検査説明を行うために患者の氏名を呼んだ。しかし、違う患者が返事をし、検査説明をしている途中で患者か...
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