事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09255E900C0BBBE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日（金）。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70FC75F0767A5A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後0日の児、呼吸障害がありサーボI使用開始となった。呼吸器設定は医師が指示を出し、臨床工学士が設定を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F12D57B9F79ABA7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ後の患者に２時間ＳＰＯ２モニター持続観察の指示あり、手順通り接続をし、カルテに飛ばしたがモニターにＱＲコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B22B614561DE98A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨頚部骨折の器械が週末に搬入され担当以外の看護師が受けた。手術当日は手術日程変更があり確認できないまま滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B839DC332483A4C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：００頃、清拭に入った際にＳＰＯ２モニターの電源をオフにしたが、その後電源をつけることを忘れていた。モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC6B88D536FBBA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カリウム血症で入院となった患者に、心電図モニターの処置指示が出たが、点滴の内容に気を取られ、無意識で指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38F916DF40BF6614
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は在宅用人工呼吸器を使用しており。酸素流量１ＬでＳｐＯ２：９５?９８％で経過していた。２時頃よりＳｐＯ２：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FD7CC1DC2E97F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａに渡すはずの松葉杖を患者Ｂに渡してしまったため、会計処理（自費購入の為、自動販売機にて松葉杖購入カードを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C28C8C21017955D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械展開をしていた。手術器械であるダヴィンチ用の自動縫合器を清潔野に展開する際、器械を置いてあった台か...
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