事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F2769CF473A32
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DF58ACA86E115E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師,麻酔科医,外科医,臨床工学技士,内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043E97084C47E809
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D4ADFF4780FEFC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月22日9時30分頃、おむつ交換をしていた。患者の顔色不良のため、A看護師は、送信機にて酸素飽和度を確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F47F322B690D26B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
切迫早産にてウテメリン点滴中、輸液ポンプの電源が落ちていた。 患者にヒアリングしたところ、気付くまでに数分しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H550BBAB3DB7E872E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:00頃 夜勤の受け持ち看護師から患者Aの申し送りを受け、日勤帯の受け持ち看護師Aが患者Aの身の回りの医療...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H617136ED650EEA64
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来透析患者1は拡張型心筋症、持続性心室拍動既往でCRTーD埋め込み術しており、透析中は心電図モニター監視して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DF980B72CA7C6A1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は2018年11月22日に左人工関節全置換術を施行した。術後1日目であり、医師より歩行可能、ギャッジアップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86FBA1D45745A322
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリッピングにて使用する20極頭蓋内電極が未滅菌状態でピンクカートにはいっており、使用しようとした際に発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B86577B82BE291B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TAVIのBAV用インデフレーターを当事者1、2で準備した。造影剤をインデフレーターの目盛で11cc充填した。...