事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BFBBBF89DA9471
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E38FD5934487D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年10月29日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0173E14A6F2888
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C6DF6647FDF74B7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。(日中は8時か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CC5421DDC4D6734
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科、骨接合術で使用した業者貸出器械が1点紛失した。この手術は器械出しなしで実施された。当事者1は患者退室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55A02EA4F32023E5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッド下のスペースに置いてあったフットポンプがベッド操作により挟まり、ベッド操作不可能となった。 緊急脳外科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DF980B72CA7C6A1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は2018年11月22日に左人工関節全置換術を施行した。術後1日目であり、医師より歩行可能、ギャッジアップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91D513F084DDF666
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩時ガーゼ1枚不明 微弱陣痛にて吸引分娩となる。 その後、後膣内蓋までの創のため、院長がナートを行う。 ペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H955F0B2D462A17BE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンビューの準備をしていたところ、救急外来スタッフがマスク間違いを発見した。 成人用アンビューに小児用のマスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97374286B1D51949
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018.9.19腹壁破裂修復術のためダイナスコープからベッドサイドモニターを外して手術室へ移動した。12時5...