事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D4ADFF4780FEFC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月22日9時30分頃、おむつ交換をしていた。患者の顔色不良のため、A看護師は、送信機にて酸素飽和度を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5901239BC643EB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
砕石位で手術中、間接介助を途中で交代した（昼交代のため）医師からベッドを傾けて欲しいと依頼があり、患者の頭部側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6E4984C40915E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動記録システムに接続される各機器からの配線を接続し忘れたことにより、自動記録に記録されるデータが未入力であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3339C266245A186D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者４は眼科（硝子体茎顕微鏡下離断術）の外回りを担当していた。術中に当事者１（医師）より針が飛んだとの報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36974A9A4DBCA2F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引圧‐10cmH2Oの指示であったが、‐9cmH2Oの目盛りまで滅菌蒸留水が減少していた。滅菌蒸留水を吸引部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FD7CC1DC2E97F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａに渡すはずの松葉杖を患者Ｂに渡してしまったため、会計処理（自費購入の為、自動販売機にて松葉杖購入カードを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B4A051511CAFA35
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベースロック未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B0CBFAFB988B3B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終了した人工呼吸器を回収する際に、看護部で使用していた呼吸器点検表を一緒に回収して、ME機材室に放置した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D90693D3F4DAA26
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務でＷＤで洗浄後のソノサージを滅菌に出した。翌日手術で使用した際、担当の器械出し看護師がセット内のゴール...
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