事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39FD7CC1DC2E97F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａに渡すはずの松葉杖を患者Ｂに渡してしまったため、会計処理（自費購入の為、自動販売機にて松葉杖購入カードを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC5421DDC4D6734
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科、骨接合術で使用した業者貸出器械が１点紛失した。この手術は器械出しなしで実施された。当事者１は患者退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6754D8AD94C564CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニター連携を終了しておらず、約２０分間次の患者のバイタルサインが当該患者の経過表に記録された。サポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA314387235E18AD2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前、業者から手術センターに持ち込まれ保管していた商品（体内用結紮クリップ4箱）を、医師から準備するように指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFCE5F6CCE34B41C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットの長ペアン紛失、組み漏れか。これから分娩になりそうな患者がいたため、お産係が分娩セットを展開した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB42D358764D47ACE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体情報モニタのLAN送信カードとLANコネクタが老朽化で接続不良となったため、麻酔記録システムにバイタル情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA6E4F85676E0434
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通信用LANケーブルが麻酔モニターから外れていたためバイタル情報が麻酔記録サーバーに送信されなかった。そのため...
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