事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09255E900C0BBBE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日（金）。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B553B631B9841F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時に、本人と家族に術後に使用するバストバンドの説明と購入依頼をした。手術前日、本人とＩＣＵへ持って行く物品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E54FE45D844DA1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱結石術に使用した腎盂鏡を洗浄する際、術前準備に装着していたゴムキャップがないことに気づかずに洗浄を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D9E48769DAC6AF9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室において、当直時間帯の緊急検査中に、血管撮影装置の寝台側方に設置されている撮影操作卓が寝台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91D513F084DDF666
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩時ガーゼ１枚不明 微弱陣痛にて吸引分娩となる。 その後、後膣内蓋までの創のため、院長がナートを行う。 ペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91EFBA9BA3B88603
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯にて再THAで使用した滅菌器械の洗浄を行っていた。このうち、キュンチャーリーマー用ガイドピン（長・短各1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDAD958D5D9C1146
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガーゼカウントの間違い 午前９時 分娩室入室した際、ガーゼカウント実施 深夜で分娩セットを開いた助産師に確認 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA7F2BE5D7CB8156
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下顎骨炎に対する口腔内消炎手術を受けた患者が、14:46に集中治療室に入室した。入室時、患者は人工呼吸管理で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3F18B8F05D06A07
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中対極板のエラー表示があったため、貼り替えの必要があったが清潔ドレ-プの下（ひだり大腿部）であり、また術者い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5609D1B78951E5F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットのガーゼが１枚多かった 分娩室の分娩セットを時間が過ぎているため、サプライへ再滅菌のため補助看が持...
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