事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002F2769CF473A32
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01600C9BFDA5E94A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。１１月２７日２３時頃より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037525C21211DB4D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８／１３肺炎にて入院後、急変し心停止・ＲＯＳＣ後の患者。８／１３ＩＣＵ入室後よりアークティックサン使用し３６．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043E97084C47E809
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09255E900C0BBBE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日（金）。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70FC75F0767A5A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後0日の児、呼吸障害がありサーボI使用開始となった。呼吸器設定は医師が指示を出し、臨床工学士が設定を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F12D57B9F79ABA7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ後の患者に２時間ＳＰＯ２モニター持続観察の指示あり、手順通り接続をし、カルテに飛ばしたがモニターにＱＲコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E38FD5934487D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平成３０年１０月２９日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26108AE2F2C780EA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着患者の心電図波形が検査帰室後に送信機を再装着しても表示されなくなった。電極の貼り替えや再取り...
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