事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09255E900C0BBBE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日（金）。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCC3D0973C2BE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顆上骨折にて骨接合術実施。患者入室〜麻酔導入を看護師A、麻酔科医師B（上席医師）、麻酔科医師C（研修医、麻酔科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ECF6F71A0759310
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9／7に5ROOMでERCPを受ける患者。 患者の吸引を行おうと、内視鏡装置の後ろから、患者の頭元へ行くときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC6B88D536FBBA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カリウム血症で入院となった患者に、心電図モニターの処置指示が出たが、点滴の内容に気を取られ、無意識で指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC5421DDC4D6734
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科、骨接合術で使用した業者貸出器械が１点紛失した。この手術は器械出しなしで実施された。当事者１は患者退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F47F322B690D26B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切迫早産にてウテメリン点滴中、輸液ポンプの電源が落ちていた。 患者にヒアリングしたところ、気付くまでに数分しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5026C4DA152FCFF1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時ＣＴ出棟時に経鼻気管挿管チューブより人工呼吸器を接続していたが、人工鼻の酸素２Ｌ／ｍへ指示変更となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H617136ED650EEA64
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来透析患者１は拡張型心筋症、持続性心室拍動既往でＣＲＴーＤ埋め込み術しており、透析中は心電図モニター監視して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61A149422E37A4C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴＧモニターの記録忘れ（レコーダーボタンの押し忘れ）。陣発入院の患者に入院後ＣＴＧモニターを装着した。その後...
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