事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC6B88D536FBBA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カリウム血症で入院となった患者に、心電図モニターの処置指示が出たが、点滴の内容に気を取られ、無意識で指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C28C8C21017955D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は器械展開をしていた。手術器械であるダヴィンチ用の自動縫合器を清潔野に展開する際、器械を置いてあった台か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5026C4DA152FCFF1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時ＣＴ出棟時に経鼻気管挿管チューブより人工呼吸器を接続していたが、人工鼻の酸素２Ｌ／ｍへ指示変更となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6205FD797B5E2D8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出しをしていた。術中鉗子の受け渡しをしている際に、他の鉗子と接触しダヴィンチ用のスモールクリップ鉗子を器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6754D8AD94C564CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニター連携を終了しておらず、約２０分間次の患者のバイタルサインが当該患者の経過表に記録された。サポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D9E48769DAC6AF9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室において、当直時間帯の緊急検査中に、血管撮影装置の寝台側方に設置されている撮影操作卓が寝台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E3ED2C438A95755
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時09分、携帯式サットメッセージアラームが鳴り、確認するとSpo2値が83％に低下していたため訪室した。ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD3552E7A2891CB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処方処理量3000ｍｌのところ早めに終了することになり、通常とは異なる方法で回収をすることになった。処理量に満...
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