事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002F2769CF473A32
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DF58ACA86E115E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師，麻酔科医，外科医，臨床工学技士，内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0592917346F77EB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
連日手術件数が多く緊急手術もあり、さらに術式の変更など煩雑な状況が続いていて、手術遂行のために、器械室担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E35111A87F86B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の17歳、患者。 11/22、午後に耳鼻科診察のため出棟していた。その際、呼吸器を持ち、出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BFBBBF89DA9471
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09255E900C0BBBE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日（金）。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A70FC75F0767A5A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後0日の児、呼吸障害がありサーボI使用開始となった。呼吸器設定は医師が指示を出し、臨床工学士が設定を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B215E72946F23B9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF9A71EE28FCE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：２０にフェンタニルの早送りをＷチェックで行い、早送り後看護師１名は退室した。その際フェンタニル早送りの祭...
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