事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002F2769CF473A32
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BA1CED1F4E7D87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にＮＰＰＶ３時間離脱していたところＣＯ２ナルコーシスになったため、１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043E97084C47E809
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B553B631B9841F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時に、本人と家族に術後に使用するバストバンドの説明と購入依頼をした。手術前日、本人とＩＣＵへ持って行く物品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B215E72946F23B9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36974A9A4DBCA2F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引圧‐10cmH2Oの指示であったが、‐9cmH2Oの目盛りまで滅菌蒸留水が減少していた。滅菌蒸留水を吸引部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495C18A70322F6FE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘出術に、器械出しに初めて入っていた。リガシュアーを医師に渡そうとしたときに、モニターにリガシュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C9E4EE82179B987
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション時のEPSでスティムレーターを使用するが、設定単位が（ms）（bpm）の二種類ある。150bpm...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D90693D3F4DAA26
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務でＷＤで洗浄後のソノサージを滅菌に出した。翌日手術で使用した際、担当の器械出し看護師がセット内のゴール...
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