事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BA1CED1F4E7D87
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にNPPV3時間離脱していたところCO2ナルコーシスになったため、11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037525C21211DB4D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/13肺炎にて入院後、急変し心停止・ROSC後の患者。8/13ICU入室後よりアークティックサン使用し36....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05707FBAAE3EFE19
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DVT予防のため弾性ストッキング使用中の患者A。患者Aはやせ形であり弾性ストッキングのサイズSを使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E38FD5934487D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年10月29日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B553B631B9841F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時に、本人と家族に術後に使用するバストバンドの説明と購入依頼をした。手術前日、本人とICUへ持って行く物品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D6702F705AD81D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下顎埋伏歯で抜歯予定のため、歯を削って取り出す必要があった。そのため、デイジーという歯を削るドリルを使用するた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B215E72946F23B9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C6DF6647FDF74B7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。(日中は8時か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H330F09691BCB4254
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜で、頚椎前方後方固定術のベッド作成でベッドマットを外して作成しなければいけなかったが、ベッドマットをつけた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3339C266245A186D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者4は眼科(硝子体茎顕微鏡下離断術)の外回りを担当していた。術中に当事者1(医師)より針が飛んだとの報告が...