事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037525C21211DB4D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８／１３肺炎にて入院後、急変し心停止・ＲＯＳＣ後の患者。８／１３ＩＣＵ入室後よりアークティックサン使用し３６．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05707FBAAE3EFE19
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DVT予防のため弾性ストッキング使用中の患者A。患者Aはやせ形であり弾性ストッキングのサイズSを使用していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B553B631B9841F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時に、本人と家族に術後に使用するバストバンドの説明と購入依頼をした。手術前日、本人とＩＣＵへ持って行く物品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D4ADFF4780FEFC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月22日9時30分頃、おむつ交換をしていた。患者の顔色不良のため、A看護師は、送信機にて酸素飽和度を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFD7DFA69918DC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下靱帯断裂形成手術の器械出し看護師を担当していた。術中に医師が、関節内へ侵入する経路の位置確認として1m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2AF84DF5ED1104
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。ベット上安静傾向であったため、弾性ストッキング装着中。 入浴後に弾性ストッキングに一部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F7C5E17AA9ABB35
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈閉鎖症にて全身麻酔下弁置換術中であった。手術開始後、執刀医よりカルディオブレード（手術用デバイスであり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275DDAEE19E74C49
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師により、点滴ラインに薬剤を満たすところまで準備された状態で交代した。 KCLは急速投与により心停止の危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF9A71EE28FCE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：２０にフェンタニルの早送りをＷチェックで行い、早送り後看護師１名は退室した。その際フェンタニル早送りの祭...
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