事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04633627987AB3C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BFBBBF89DA9471
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B22B614561DE98A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨頚部骨折の器械が週末に搬入され担当以外の看護師が受けた。手術当日は手術日程変更があり確認できないまま滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBF3A6F01273650
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌週の幽門輪温存膵頭十二指腸切除術にエコープロ?ベが使用されるため、器械係が前日に収集しようとした際、紛失して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245AB028F90FF42F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0173E14A6F2888
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B215E72946F23B9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC6B88D536FBBA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カリウム血症で入院となった患者に、心電図モニターの処置指示が出たが、点滴の内容に気を取られ、無意識で指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF9A71EE28FCE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：２０にフェンタニルの早送りをＷチェックで行い、早送り後看護師１名は退室した。その際フェンタニル早送りの祭...
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