事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F12D57B9F79ABA7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ後の患者に２時間ＳＰＯ２モニター持続観察の指示あり、手順通り接続をし、カルテに飛ばしたがモニターにＱＲコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBF3A6F01273650
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌週の幽門輪温存膵頭十二指腸切除術にエコープロ?ベが使用されるため、器械係が前日に収集しようとした際、紛失して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E31C79B0F6A750
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月9日23時50分心電図モニターリコールした時に、心電図モニターが入床されていないことを発見した。心電図モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C43A35F7D5867DF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月16日13時頃、患者Aの左肺に虚脱がみられたので医師Bは胸腔ドレーン挿入を決め、ナースステーションにいた看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6FD985E2342F4D9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍に対して8月2日手術当日であった。手術前の準備に弾性ストッキングが用意されていなかったため、静脈血栓リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47CC7E7F72636D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経食道心エコーを実施していたが、途中でデータ容量が一杯になり記録できなくなる。古いデータを消している内にまだ当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFBCF0965AA82A9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日朝10時ごろ、該当患者が発熱しているという情報が伝達された。手術は17時頃オンコールであった。 15時ごろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA42D93672D43561
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aに対して右大腿骨転子部骨折の髄内釘入れ替えが全身麻酔にて実施された。外回り看護師は全身麻酔導入後、執刀医...
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