事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043E97084C47E809
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BFBBBF89DA9471
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B215E72946F23B9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5026C4DA152FCFF1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時CT出棟時に経鼻気管挿管チューブより人工呼吸器を接続していたが、人工鼻の酸素2L/mへ指示変更となった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H837B08476EA4CF67
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9/8 1:58手術室からICUへ入室した。2:20に左胸膜外腔ドレーンの低圧持続吸引機のチェックリストを用い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9031B1020E83AAD2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
終日NPPV装着しているが、リハビリ出棟時はナーゼンに変更している。リリーフ看護師にリハビリ出棟依頼し、共にベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD42B3FE202DF752
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月26日 7:40 NPPV(米国レスピロニクス社製V60)から酸素カニューラ5Lに変更し口腔ケア実施。SP...