事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043E97084C47E809
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05707FBAAE3EFE19
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DVT予防のため弾性ストッキング使用中の患者A。患者Aはやせ形であり弾性ストッキングのサイズSを使用していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA0F452A7D793CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターで心電図を監視中の患者で、心電図送信機の電池が切れて送信できず2時間程度心電図の記録ができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E38FD5934487D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平成３０年１０月２９日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B215E72946F23B9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6E4984C40915E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動記録システムに接続される各機器からの配線を接続し忘れたことにより、自動記録に記録されるデータが未入力であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E31C79B0F6A750
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月9日23時50分心電図モニターリコールした時に、心電図モニターが入床されていないことを発見した。心電図モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38F916DF40BF6614
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は在宅用人工呼吸器を使用しており。酸素流量１ＬでＳｐＯ２：９５?９８％で経過していた。２時頃よりＳｐＯ２：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395705CF7B9D559A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は9月26日にHCUより転入してきたが、転入時に心電図モニターを装着していたが、セントラルモニターの入床を...
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