事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F2769CF473A32
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106C1BC768A953A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BA1CED1F4E7D87
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にNPPV3時間離脱していたところCO2ナルコーシスになったため、11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043E97084C47E809
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04633627987AB3C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047CCA8AA2891B98
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始約2時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591E93982C1E7D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。(No.670...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05DB24A753745843
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上腕部にPICC挿入を行う目的で駆血帯を患者に使用した。PICC挿入の手技中は患者の、右上腕部に駆血帯が常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E35111A87F86B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の17歳、患者。 11/22、午後に耳鼻科診察のため出棟していた。その際、呼吸器を持ち、出棟し...