事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043E97084C47E809
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC6B88D536FBBA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カリウム血症で入院となった患者に、心電図モニターの処置指示が出たが、点滴の内容に気を取られ、無意識で指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E192CA293A2179
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急患者の心電図を取ったが、Ｖ１Ｖ２の電極を間違っていたことを後日、検査科からの指摘で気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B0CBFAFB988B3B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終了した人工呼吸器を回収する際に、看護部で使用していた呼吸器点検表を一緒に回収して、ME機材室に放置した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F4DDD90A4CB85C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
グレードAのため心電図モニター装着した上でザールへ搬送中にストレッチャーの方向転換した際にモニターのケーブルが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64BC9FFD8E170CD4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術中。人工心肺をweaning.その際、人工心肺の流量を下げ、30％程度の補助としたところで、脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CD3552E7A2891CB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処方処理量3000ｍｌのところ早めに終了することになり、通常とは異なる方法で回収をすることになった。処理量に満...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB625D1227529D96E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15:55頃、理学療法士が病棟倉庫（酸素ボンベを保管している場所）に入院患者に使用する目的で酸素ボンベを取りに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC369D13FF890B374
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／10 5時、ミノルタ測定のため、黄疸計を未熟児室より持ち出した。記録板に黄疸計を乗せて一緒に持ち運んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5609D1B78951E5F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットのガーゼが１枚多かった 分娩室の分娩セットを時間が過ぎているため、サプライへ再滅菌のため補助看が持...
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