事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0591E93982C1E7D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。（No.670...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1064AD20E308C687
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水設定間違いによる除水引き残し（8月6日の事象）（No.6696 No.6704と同一事例）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F47DF41F19D2670
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。（No.670...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4344DC58C3EE66A2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量を3000ｍｌと入力するところ、2000ｍｌと入力されていた。（No.6696 No.6731と同一事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B6A53B7C53821AD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧の変動の有る患者さん 透析中は２０分間隔で血圧為ていたが自動測定がなぜか解除になっていて１時間半血圧が計れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FEE7951666B7D6B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水量を3000ｍｌと入力するところ、2000ｍｌと入力されていた。（No.6696 No.6731と同一事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H617136ED650EEA64
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来透析患者１は拡張型心筋症、持続性心室拍動既往でＣＲＴーＤ埋め込み術しており、透析中は心電図モニター監視して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67E61B660376ED11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者は透析中であった。 １１：５０頃 静脈圧下限アラームが発生したため当事者が対応に入った。このとき静脈圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80F1D397F9FDE44A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ｏｎ?ｌｉｎｅ ＨＤＦ治療施行中除水が完了し音楽がなった。 補液の残量４００ｍｌあることを確認したが、自動返血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B5F3E7EE295770F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・除水設定間違いによる除水引き残し（8月6日の事象）（No.6696 No.6704と同一事例）
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