事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037525C21211DB4D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８／１３肺炎にて入院後、急変し心停止・ＲＯＳＣ後の患者。８／１３ＩＣＵ入室後よりアークティックサン使用し３６．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2800F7A4695FFD60
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器の設定がNIVモードになっており、温度32.0〜33.0度に低下しているのを機器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32160646A9D00B3A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｈ３０年８月２日１５時４０分に同じチームの呼吸器外科の患者さんが挿管時喘息発作の為挿管したまま帰室する事になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCD07F7CEFB37A7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともと上記疾患にて気切管理をされていた。７/９に気管切開口より大量出血に対して緊急止血術施行。施行後にICU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40E7967F2D4A21EA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月30日、ICUにて血液浄化のため透析回路の準備をし臨床を開始をした。 開始から約6時間後、他の臨床工学技士...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A01FB37F0D4482B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9/11 11：25 覚醒してきたため抜管となる。抜管時NHF Fio2：1.0 Flow：20Lに設定し酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5026C4DA152FCFF1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時ＣＴ出棟時に経鼻気管挿管チューブより人工呼吸器を接続していたが、人工鼻の酸素２Ｌ／ｍへ指示変更となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H550BBAB3DB7E872E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：00頃 夜勤の受け持ち看護師から患者Aの申し送りを受け、日勤帯の受け持ち看護師Aが患者Aの身の回りの医療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H676B63C70894B765
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF施行中に、ブラットアクセスカテーテル→三方活栓→透析回路の順に接続しているところ、ブラットアクセスカテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FE141BB61D5ADD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて始業点検時に圧センサー異常が発生した。呼気カセットを交換し正常に点検が終了した。
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