事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DF58ACA86E115E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師，麻酔科医，外科医，臨床工学技士，内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04633627987AB3C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BFBBBF89DA9471
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCC3D0973C2BE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顆上骨折にて骨接合術実施。患者入室〜麻酔導入を看護師A、麻酔科医師B（上席医師）、麻酔科医師C（研修医、麻酔科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E38FD5934487D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平成３０年１０月２９日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFD7DFA69918DC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節鏡下靱帯断裂形成手術の器械出し看護師を担当していた。術中に医師が、関節内へ侵入する経路の位置確認として1m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B22B614561DE98A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨頚部骨折の器械が週末に搬入され担当以外の看護師が受けた。手術当日は手術日程変更があり確認できないまま滅菌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBF3A6F01273650
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌週の幽門輪温存膵頭十二指腸切除術にエコープロ?ベが使用されるため、器械係が前日に収集しようとした際、紛失して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F7C5E17AA9ABB35
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈閉鎖症にて全身麻酔下弁置換術中であった。手術開始後、執刀医よりカルディオブレード（手術用デバイスであり、...
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