事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106C1BC768A953A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01600C9BFDA5E94A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。11月27日23時頃より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043E97084C47E809
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047CCA8AA2891B98
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05707FBAAE3EFE19
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DVT予防のため弾性ストッキング使用中の患者A。患者Aはやせ形であり弾性ストッキングのサイズSを使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E35111A87F86B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の17歳、患者。 11/22、午後に耳鼻科診察のため出棟していた。その際、呼吸器を持ち、出棟し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA0F452A7D793CA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターで心電図を監視中の患者で、心電図送信機の電池が切れて送信できず2時間程度心電図の記録ができな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F12D57B9F79ABA7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EUS後の患者に2時間SPO2モニター持続観察の指示あり、手順通り接続をし、カルテに飛ばしたがモニターにQRコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B553B631B9841F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時に、本人と家族に術後に使用するバストバンドの説明と購入依頼をした。手術前日、本人とICUへ持って行く物品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D4ADFF4780FEFC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月22日9時30分頃、おむつ交換をしていた。患者の顔色不良のため、A看護師は、送信機にて酸素飽和度を確認した...