事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F2769CF473A32
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106C1BC768A953A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01600C9BFDA5E94A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。11月27日23時頃より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DF58ACA86E115E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師,麻酔科医,外科医,臨床工学技士,内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0251E53C80C4FCE0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BA1CED1F4E7D87
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にNPPV3時間離脱していたところCO2ナルコーシスになったため、11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037525C21211DB4D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/13肺炎にて入院後、急変し心停止・ROSC後の患者。8/13ICU入室後よりアークティックサン使用し36....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043E97084C47E809
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04633627987AB3C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047CCA8AA2891B98
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...