事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020B1A9BA13ACBB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年9月26日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服1日管理中であった。10月24日当事者は、昼分の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028018AC4FDD111B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/18のリーダーが患者の10/17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04377D82FFCA6FC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2%を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0679715251DAE6B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内分泌代謝科から処方されている食前薬の投薬を忘れた事象 患者は2型糖尿病の既往があり、内分泌代謝科より血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B07D29C7ABAFD5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障のため水晶体再建術施行の患者。当事者は手術当日に受け持ちをした。指示簿に「ネオシネジン点眼アレルギーあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079BC9DBA238FCB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の内服薬の処方指示が遅くなったため、夕食後からの内服の指示がわからなかった。指示が出るまでは、持参薬を預か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB228FF85EE4996
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定は自己管理、インシュリンは看護師管理の患者。朝、血糖測定を本人が行なった。血糖値を確認し食事前にインス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC5E0A7F9BF313B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23、化学療法実施(CDDP+VNR)。10/24、ハイドレーションがあったため、深夜看護師は室内にあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8347D5B20D75C5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/28よりマドパー0.5錠1日3回毎食後内服開始の指示あり。患者は精神疾患もあり1日配薬となっていた。9/3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F943B54FB2B25A0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院となった患者。元々てんかんがあり、抗けいれん薬を錠剤で内服していた。当事者は長日勤帯で患者を担当して...