事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB228FF85EE4996
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定は自己管理、インシュリンは看護師管理の患者。朝、血糖測定を本人が行なった。血糖値を確認し食事前にインス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219E6F8293F789EC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソンナトリウム静注を側管点滴30分で時間通りに開始した。30分後に訪室すると残り50ml残っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3067C70D5AF7BCEE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールを行っている患者であり、毎食前に高糖尿病薬を内服している患者。内服薬は看護師管理であったが、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4202F4E0FCD42FC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の確認不足があり24時間投与の輸液が14時に終了してしまった。また、朝に輸液ポンプOFFしていたが、点滴ル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H791D07C35B691E9D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より看護師が内服管理を行っており、朝・夕にパルミコート200マイクロgタービュヘイラー112吸入もあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8929CB97838BC4EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A950D8247245362
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
H30年9月4日、精神科よりゼプリオン50mgの投与指示の患者がいた。注射センターにはゼプリオン50mgの定数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA18726EC69DC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は回盲部切除の術後1日目であり、同日ICUから病棟へ転棟した。長日勤者である看護師Aは長日勤の準備のために...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB87B232970A59D22
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/5、昼食後にミヤBMを内服している患者に昼食後薬を配薬する。その後、次勤務者が内服忘れを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEDBCB933295A024
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月28日、受け持ち患者の内服薬を確認。受け持ち患者だと思っていた患者の処方せんが違う部屋のページに挟まってお...