事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D031CB533FD644
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化療センターにて入院患者用の抗がん剤調整を行った際、バイオハザードの袋に入れて運搬するのを忘れ、抗がん剤による...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311866AD1FAF545E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時30分検温にいった際に点滴は残300ml弱であった。 7時40分朝食誘導のため訪室すると点滴が全てなくなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4622131E164D34A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウスにて入院中の患者、収縮期血圧180以上でアダラートカプセル5mg舌下投与の指示あり18時のラウンド時1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66E0DBB2F381DF0B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A2991CCFA11AB6E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時10分頃に0時から4時までで投与予定のソルデム3A輸液+メイロン静注8.4% 20mLを追加。2時に次勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86363442919C8FDD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は夜勤帯の勤務で、患児は入眠中であり、1日5回の注入があり、内服は医師の継続指示に従い、24時にワーファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92E0652978974E1B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコールアレルギーの患者だったが、誤ってアルコール綿で消毒しそうになった。 仮にし実施されていれば、アレルギ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA10F01E217694732
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年7月14日ナースステーション内点滴ミキシング場所にて、点滴担当のため本日分点滴の準備を行っていた。鶴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB445EE38FA1019C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
TC療法施行後17時から翌0時までのハルトマン液pH8、1Lが0時に500ml残っていたが、残破棄をして0時か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDC0E0C666DC33F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の薬剤渡し忘れ