事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC5E0A7F9BF313B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23、化学療法実施(CDDP+VNR)。10/24、ハイドレーションがあったため、深夜看護師は室内にあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129A69EED9E378D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時45分、輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴室へ行った。アラームは完了で鳴っていたが、12時10分に交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28E616D1D1E0B52E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスコン1錠、アミティーザ1CA、センノシド1錠の一包化調剤の際、分包機から誤って1包だけセンノシドが2錠で出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E73F9F9E4BD474D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード開始90分後、左前腕点滴刺入部の腫脹を発見。点滴を中止し、眠っている患者を起こし、疼痛について問うも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7948ECBD1A86DCAA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
早産低出生体重児、内服時のチアノーゼ出現。 当事者1は15時の哺乳実施するため、生体モニターをスタンバイにした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6CAAD376BBCCED2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は事前に抗生剤を調剤した。しかし調剤済みのものと思い込み、未調剤の薬剤を麻酔科医師に手渡した。麻酔科医は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6D229ECFDB2C839
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
【パクリタキセル+カルボプラチン】のレジメンで化療中の患者。注射ワークシートで確認しながら、パクリタキセル23...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF70A090A82ABC455
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左慢性硬膜下血腫の術後2日目の患者。10/7の0時から開始のソルデム3AG輸液、ファモチジン、10%塩化ナトリ...